Objectifs

Population cible  : toute personne en perte d’autonomie temporaire ou définitive et/ou nécessitant des soins pluridisciplinaires sans limite d’âge et sans exclusion de pathologie.

Objectif général du réseau

Organiser et améliorer la prise en charge à domicile

globale et coordonnée

de tous les patients dépendants.

En favorisant la coordination autour de la personne, de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux, et médico-sociaux, le maintien à domicile sera optimisé, et :

  • les temps d’hospitalisation seront réduits,
  • l’entrée en institution sera retardée ou évitée,
  • la fin de Vie sera accompagnée au domicile.

Objectifs spécifiques

  • 1. Être le réceptacle des signalements en provenances des acteurs du médico-social du Conseil Général (équipes APA - PCH et Coordination Territoriale pour l’Autonomie), des médecins traitants, des autres professionnels de santé du territoire, les établissements de santé, les associations de services à domicile et des services de soins infirmiers à domicile.
  • 2. Assurer un diagnostic complet en concertation pluridisciplinaire, avec en support des grilles d’évaluation complètes effectuées au domicile du patient par le médecin coordinateur de MAD. Celles-ci sont destinées à aider tous les acteurs autour du médecin traitant dans la prise en charge globale du patient.
  • 3. Proposer un Plan Personnalisé de Santé (PPS), regroupant un plan de soin, un plan d’aide, et un plan d’éducation thérapeutique. Pour contribuer à l’efficience des interventions du réseau, les solutions proposées tiennent compte du rôle propre et des compétences des différents intervenants en privilégiant chaque fois que possible les complémentarités susceptibles d’être mises en œuvre.
  • 4. Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels, en apportant des réponses adaptées aux situations difficiles (hospitalisation, accueil de jour, soutien psychologique, hébergement temporaire…)
  • 5. Mettre en place des actions d’information et d’éducation de la santé. Gérer les relations avec les organismes finançeurs de soins et de services, afin d’éviter toute situation de rupture dans les différentes prises en charge, en assurant une fonction de correspondant auprès des organismes et des différents finançeurs (assurance maladie, caisses de retraite, services du Conseil Général, Coordination Territoriale pour l’Autonomie, Centres Communaux d’Action Sociale….)
  • 6. Améliorer la prise en charge et la surveillance des pathologies cibles  : BPCO (broncho pneumopathie obstructive), diabète, gérontologie, IRC (Insuffisance rénale chronique), cancérologie et soins palliatifs, IC (insuffisance cardiaque).
  • 7. Devenir un guichet unique pour faciliter les démarches chronophages que les professionnels de santé accomplissent aujourd’hui sur leur temps personnel, mais aussi pour les familles des malades pour qui le parcours de soins peut devenir un parcours du combattant.

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