Fonctionnement réseau

Critères d’inclusion :

Toute personne en perte d’autonomie temporaire ou définitive, associant :

  • un ou plusieurs problèmes(social, psychologique, risque de chute, douleurs, déficit de mémoire...),

ET

  • une ou plusieurs maladies chroniques, nécessitant l’intervention de soins pluridisciplinaires, peut être signalée par un professionnel de santé ou du secteur sanitaire et social, auprès de l’équipe de coordination MAD Vercors.

Dossier de coordination personnel (Dossier commun partagé)

L’équipe de coordination contacte le patient et sa famille pour fixer un rendez-vous. L’infirmière coordinatrice et l’assistante de coordination se rendent au domicile du patient. En sa présence (et/ou celle de ses aidants), le dossier est créé : un classeur personnalisé, réservé aux personnes habilitées, regroupant plusieurs onglets :

  • le dossier de suivi de soins (DSD) = les mesures utiles au quotidien,
    • le traitement,
    • les biologies,
    • les comptes-rendus,
    • les synthèses.

Des annexes sont mises à disposition dans le classeur :

    • les protocoles réservés aux professionnels
    • les informations destinées aux particuliers

Ce classeur appartient au patient, qui se l’appropriera en y rangeant tous ses documents médicaux.

La visite d’évaluation

Tout patient inclus bénéficie d’une visite d’évaluation pluridisciplinaire, effectuée par le médecin coordinateur du réseau. Il s’agit d’une série de tests destinés au médecin traitant et à l’équipe soignante, portant sur différents critères : équilibre, mémoire, nutrition, bilan infirmer, douleur, dépression, fardeau pour l’aidant...

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (R.C.P.)

La cellule de coordination provoque une rencontre au cabinet du médecin traitant, réunissant les acteurs du soin et du social intervenant au domicile du patient, et éventuellement la famille. Une conférence téléphonique en direct avec un médecin spécialiste à distance peut s’effectuer.

La visite de l’infirmière coordinatrice

L’infirmière coordinatrice de MAD Vercors se rend au domicile de chaque patient une fois par trimestre. Elle est à l’écoute de toutes leurs questions tous les jours de la semaine aux heures d’ouverture du bureau.

(Horaires d’ouverture : voir rubrique "Nous contacter")

La communication entre les acteurs

M.A.D.Vercors est un facilitateur d’échange entre tous. Il permet par exemple de mieux prévoir une sortie d’hôpital, de prévenir l’assistante sociale si une situation s’est dégradée rapidement... il peut prendre contact avec des organismes sociaux pour aider au montage de dossiers...


Agenda

<<

2017

 

<<

Mars

 

Aujourd'hui

LuMaMeJeVeSaDi
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Aucun évènement à venir les 6 prochains mois